Leki przeciwzapalne bez recepty (NLPZ) – co działa na stan zapalny, a co tylko przeciwbólowo

Co to są NLPZ i jak działają

NLPZ to skrót od niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wszystkie działają w ten sam sposób: hamują enzym cyklooksygenazę (COX), a przez to wytwarzanie prostaglandyn. Prostaglandyny są mediatorami stanu zapalnego – zwiększają przepuszczalność naczyń, wywołują obrzęk, uwrażliwiają zakończenia nerwowe na ból, a w podwzgórzu podnoszą temperaturę ciała.

Stąd trzy działania, które charakterystyki przypisują każdemu lekowi z tej grupy: przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Słowo „niesteroidowe” odróżnia je od sterydów, które też tłumią zapalenie, ale zupełnie innym mechanizmem.

Cyklooksygenaza ma dwie postaci. COX-2 powstaje w tkankach objętych stanem zapalnym i jej zahamowanie daje efekt leczniczy. COX-1 chroni na co dzień błonę śluzową żołądka, wpływa na przepływ krwi przez nerki i odpowiada za tworzenie tromboksanu w płytkach krwi. Leki bez recepty hamują obie postaci, dlatego działania niepożądane są tu nieodłączną częścią mechanizmu, a nie przypadkiem.

Jakie leki są przeciwzapalne – NLPZ bez recepty

W Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię bez recepty (OTC) ma kilka substancji z grupy NLPZ. Tabela pokazuje te, które najczęściej spotyka się w aptece. Każda ma też postaci wydawane wyłącznie na receptę – zwykle wyższe dawki, postaci o przedłużonym uwalnianiu i zastrzyki. Kolejność w tabeli jest alfabetyczna, nie według siły działania.

Ta sama nazwa handlowa bywa po obu stronach granicy: Ketonal Active jest bez recepty, a Ketonal Forte 100 mg i Ketonal Duo – na receptę. Kategorię sprawdza się na opakowaniu konkretnego leku. Więcej o tym, co oznacza oznaczenie OTC, w artykule leki OTC – co to znaczy.

Substancje w skrócie

• Ibuprofen – wskazany przy bólach głowy, zębów, mięśni, kostnych i stawowych, bolesnym miesiączkowaniu i gorączce; jako jedyny z tej listy jest bez recepty w zawiesinach i czopkach dla dzieci.
• Naproksen – działa dłużej, więc przyjmuje się go co 8–12 godzin; bez recepty tylko w dawce 220 mg.
• Ketoprofen i deksketoprofen – wskazane w krótkotrwałym leczeniu bólu mięśni, stawów, zębów i bolesnego miesiączkowania; nie stosuje się ich u dzieci.
• Diklofenak – bez recepty głównie w postaciach na skórę oraz w tabletkach o niskiej dawce, od 14 lat.
• Kwas acetylosalicylowy – w dawkach przeciwbólowych działa przeciwzapalnie, a w małych dawkach hamuje zlepianie się płytek krwi i jest stosowany w profilaktyce zawału.
• Meloksykam – bez recepty wskazany jako lek przeciwzapalny i przeciwbólowy w bólach kostno-stawowych i mięśniowych przy chorobach reumatoidalnych i zwyrodnieniowych stawów, od 16 lat.

Na receptę są m.in. nimesulid (Nimesil), celekoksyb i etorykoksyb. Pełne zestawienie maksymalnych dawek dobowych leków przeciwbólowych bez recepty znajdziesz na stronie leków przeciwbólowych.

Który NLPZ jest najsilniejszy

Pytanie o „najsilniejszy lek przeciwzapalny bez recepty” jest jednym z najczęstszych, ale nie ma na nie rzetelnej odpowiedzi. Substancje różnią się czasem działania, wskazaniami i profilem ryzyka, a nie jedną „mocą”. Granica bez recepty sama ogranicza dawkę – wyższe moce tej samej substancji wymagają przepisu lekarza. Jeśli dawka z ulotki nie wystarcza, potrzebna jest diagnoza przyczyny bólu, a nie kolejny lek z tej samej grupy.

Co nie jest lekiem przeciwzapalnym

Na aptecznej półce obok NLPZ stoją leki, które łagodzą ból równie skutecznie, ale stanu zapalnego nie zmniejszają. Pomylenie ich z NLPZ ma konsekwencje w obie strony: można niepotrzebnie odrzucić bezpieczniejszy dla danej osoby lek albo nieświadomie przyjąć dwa NLPZ naraz.

Paracetamol

Paracetamol hamuje syntezę prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym, ale nie hamuje jej obwodowo. Charakterystyka Apapu wyciąga z tego wprost dwa wnioski: paracetamol nie działa przeciwzapalnie i nie wywołuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych. Nie wpływa też na płytki krwi. Działanie przeciwbólowe ma zbliżone do NLPZ. Szczegółowe porównanie obu grup opisujemy w artykule paracetamol czy ibuprofen.

Metamizol (Pyralgina)

Metamizol, substancja czynna Pyralginy, to według charakterystyki inny lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy z grupy pirazolonów, a nie NLPZ. Działa przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i rozkurczowo; działania przeciwzapalnego charakterystyka nie wymienia. Pyralgina jest wskazana przy bólu o dużym nasileniu i gorączce, gdy inne środki są przeciwwskazane lub nieskuteczne, bo metamizol niesie rzadkie, ale zagrażające życiu ryzyko agranulocytozy.

Sterydy

Glikokortykosteroidy, potocznie sterydy, działają przeciwzapalnie silnie, ale to odrębna klasa leków o innym mechanizmie i innych zagrożeniach. Opisujemy je w artykule czy to steryd? Sterydy w lekach.

NLPZ na skórę – żele, kremy, aerozole i plastry

Potocznie mówi się o „maściach przeciwbólowych”, ale w rejestrze NLPZ do stosowania na skórę to przede wszystkim żele, a także kremy, aerozole i plastry lecznicze. Bez recepty dostępne są preparaty z diklofenakiem (np. Olfen żel), ibuprofenem i naproksenem. Żele z ketoprofenem, takie jak Fastum, rejestr klasyfikuje jako leki na receptę.

Wskazania są miejscowe: bóle mięśni i stawów, np. po urazach sportowych, skręceniach, przeciążeniach ścięgien i mięśni, a w przypadku Olfenu także ból okolicy lędźwiowej. Dostępność ogólnoustrojowa diklofenaku po podaniu na skórę jest bardzo niewielka. NHS podaje, że po żelu lub aerozolu z ibuprofenem działania niepożądane występują rzadziej niż po tabletkach.

Małe wchłanianie nie oznacza jednak braku zasad. Charakterystyki żeli z NLPZ wymagają, aby:

• nakładać je wyłącznie na nienaruszoną, nieuszkodzoną skórę, z dala od oczu i błon śluzowych,
• nie stosować ich pod szczelnym, nieprzepuszczającym powietrza opatrunkiem,
• przerwać leczenie, gdy pojawi się wysypka,
• nie stosować ich u osób, u których NLPZ wywołały astmę, pokrzywkę lub katar, ani w III trymestrze ciąży.

Przy stosowaniu na dużych powierzchniach i przez długi czas nie można wykluczyć działań ogólnoustrojowych, takich jak po tabletkach.

Kiedy nie stosować NLPZ

Przeciwwskazania w charakterystykach NLPZ bez recepty powtarzają się niezależnie od substancji, bo wynikają ze wspólnego mechanizmu. Według charakterystyki Ibupromu leku nie wolno stosować m.in. u osób:

• u których kwas acetylosalicylowy lub inny NLPZ wywołał kiedykolwiek katar, pokrzywkę lub astmę oskrzelową,
• z czynną lub przebytą chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy, perforacją albo krwawieniem z przewodu pokarmowego,
• ze skazą krwotoczną,
• z ciężką niewydolnością wątroby, nerek lub serca (klasa IV wg NYHA),
• w III trymestrze ciąży,
• przyjmujących jednocześnie inny NLPZ.

Ostrożności wymagają osoby z nadciśnieniem, zaburzeniami czynności serca, nerek lub wątroby, astmą i chorobami alergicznymi, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna, a także osoby w podeszłym wieku, u których ryzyko działań niepożądanych jest większe.

NHS dodaje dwie praktyczne granice: NLPZ zwykle nie są zalecane w ciąży i podczas karmienia piersią, a dzieciom poniżej 16 lat nie podaje się aspiryny. Ibuprofen może też maskować objawy zakażenia, co opisano przy bakteryjnym zapaleniu płuc i powikłaniach ospy wietrznej.

Leki przeciwzapalne a serce i nadciśnienie

To pytanie zadają szczególnie osoby leczone na nadciśnienie. Charakterystyki NLPZ opisują trzy mechanizmy, przez które te leki mogą zaszkodzić układowi krążenia:

• zatrzymanie sodu i wody – w związku z NLPZ opisywano obrzęki, nadciśnienie i niewydolność serca, dlatego u osób z nadciśnieniem lub niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność,
• osłabienie leków na nadciśnienie – NLPZ mogą zmniejszać skuteczność leków moczopędnych i hipotensyjnych, w tym inhibitorów ACE; charakterystyka Ibupromu wymienia leki przeciwnadciśnieniowe wśród leków, z którymi ibuprofenu nie należy stosować,
• zakrzepica tętnicza – ibuprofen w dużej dawce (2400 mg na dobę) i naproksen przyjmowany długotrwale w dużych dawkach mogą nieznacznie zwiększać ryzyko zawału i udaru.

Przy niekontrolowanym nadciśnieniu, chorobie niedokrwiennej serca, chorobie naczyń obwodowych lub mózgowych ibuprofen stosuje się dopiero po starannym rozważeniu. Charakterystyka paracetamolu nie wymienia nadciśnienia ani chorób serca wśród przeciwwskazań i ostrzeżeń – ale paracetamol nie działa przeciwzapalnie. Osoba przyjmująca leki na nadciśnienie powinna ustalić lek przeciwbólowy z lekarzem lub farmaceutą.

NLPZ a aspiryna „na serce”

Osobny problem dotyczy osób, które przyjmują małe dawki kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce zawału. Ibuprofen przyjmowany razem z nimi może kompetycyjnie osłabiać ich wpływ na płytki krwi. Sporadyczne przyjęcie ibuprofenu uważa się za nieistotne klinicznie, ale przy regularnym, długotrwałym stosowaniu nie można wykluczyć osłabienia ochrony serca.

Działania niepożądane leków przeciwzapalnych

Większość działań niepożądanych NLPZ to bezpośredni skutek zahamowania COX-1. NHS wymienia jako częste niestrawność i ból brzucha, nudności, biegunkę, zawroty i bóle głowy oraz wysypkę. Poważne zdarzają się rzadko, ale ich ryzyko rośnie z dawką i czasem leczenia.

Żołądek i jelita

Najpoważniejsze ryzyko to krwawienie, owrzodzenie lub perforacja przewodu pokarmowego, które mogą wystąpić bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych i bywają śmiertelne. Ryzyko jest większe u osób starszych, po przebytej chorobie wrzodowej i przy jednoczesnym przyjmowaniu kortykosteroidów, leków przeciwzakrzepowych lub kwasu acetylosalicylowego.

NHS wymienia objawy krwawienia: ból brzucha, smołowate stolce, krwawe wymioty i bladość. Przy krwawieniu lub owrzodzeniu lek trzeba natychmiast odstawić. U osób z grupy ryzyka charakterystyki każą rozważyć leczenie osłonowe, np. inhibitorem pompy protonowej – o tym, jak to wygląda w praktyce, piszemy w artykule leki osłonowe.

Nerki

NLPZ zmniejszają przepływ krwi przez nerki. U osób z niewydolnością serca lub nerek, przyjmujących leki moczopędne, zwłaszcza starszych, mogą doprowadzić do pogorszenia czynności nerek – podobnie u odwodnionych dzieci i młodzieży. Charakterystyka Ibupromu ostrzega też, że długotrwałe, jednoczesne stosowanie różnych leków przeciwbólowych może prowadzić do uszkodzenia nerek. NHS wskazuje objawy: duszność, krew w moczu, obrzęki kostek, stóp lub dłoni.

Alergia, skóra i płodność

NLPZ mogą wywołać skurcz oskrzeli u chorych na astmę, reakcje alergiczne aż po wstrząs anafilaktyczny i rzadkie, ciężkie reakcje skórne. Charakterystyka ibuprofenu odnotowuje również, że leki hamujące cyklooksygenazę mogą przemijająco zaburzać płodność kobiet przez wpływ na owulację – efekt ustępuje po zakończeniu leczenia.

Jak bezpiecznie stosować NLPZ

Zasada wspólna dla całej grupy brzmi: najmniejsza skuteczna dawka przez najkrótszy czas potrzebny do złagodzenia objawów. Leki bez recepty są przeznaczone do krótkotrwałego stosowania, a charakterystyki wyznaczają granicę, po której trzeba skonsultować się z lekarzem:

• ibuprofen – 3 dni,
• ketoprofen (Ketonal Active) – 5 dni,
• diklofenak w tabletkach (Voltaren Acti) – 5 dni przy bólu i 3 dni przy gorączce,
• meloksykam (Opokan) – 7 dni,
• naproksen (Aleve) – 10 dni przy bólu i 3 dni przy gorączce.

Tabletki z NLPZ przyjmuje się zwykle w trakcie lub po posiłku. Wyjątkiem jest deksketoprofen, który przy ostrym bólu zaleca się podać co najmniej 30 minut przed jedzeniem, bo pokarm opóźnia jego wchłanianie. Szczegółowe dawkowanie zależy od preparatu i podaje je ulotka.

Paracetamol jest tu wyjątkiem, bo należy do innej grupy. Dorośli mogą przyjąć go razem z ibuprofenem, jeśli jest to potrzebne, ale NHS radzi najpierw sprawdzić, czy wystarczy każdy z leków osobno. NLPZ nie łączy się też bez porady z lekami przeciwzakrzepowymi, sterydami, częścią leków przeciwdepresyjnych, litem i metotreksatem.

Czym zastąpić NLPZ

Odpowiedź zależy od tego, czego się szuka: samego złagodzenia bólu czy zmniejszenia stanu zapalnego.

Przy bólu i gorączce źródła wskazują paracetamol. NHS podaje, że ibuprofen może powodować więcej działań niepożądanych niż paracetamol, i radzi spróbować najpierw paracetamolu, jeśli można go stosować. Ma on jednak własne przeciwwskazania – ciężką niewydolność wątroby lub nerek – i wąski margines przy przedawkowaniu. Nie łączy się go z alkoholem, o czym więcej w artykule leki przeciwbólowe a alkohol.

Metamizol jest przewidziany właśnie na sytuację, w której inne leki są przeciwwskazane lub nie działają, ale przy silnym bólu i z własnym, poważnym ryzykiem dla szpiku. Osoby z nadwrażliwością na NLPZ mogą reagować także na niego. Przy bólu miejscowym, np. mięśni czy stawów, alternatywą dla tabletek bywa żel z NLPZ, po którym działania ogólnoustrojowe są rzadsze.

Jeśli ból ma podłoże zapalne, a NLPZ są przeciwwskazane, żaden lek bez recepty nie zastąpi ich działania przeciwzapalnego. Decyzję o leczeniu podejmuje wtedy lekarz.

Leki przeciwzapalne w ciąży

NHS podaje, że NLPZ zwykle nie są zalecane w ciąży, a ibuprofenu należy unikać, chyba że zaleci go lekarz lub farmaceuta. Charakterystyki są tu jednoznaczne: w I i II trymestrze ibuprofenu nie należy podawać, chyba że jest to bezwzględnie konieczne, od 20. tygodnia może on powodować małowodzie, a w III trymestrze jest przeciwwskazany – tak jak naproksen i żel z diklofenakiem.

Jako lek przeciwbólowy zwykle wybierany w ciąży NHS wskazuje paracetamol. Według jego charakterystyki można go stosować, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, w najmniejszej skutecznej dawce i przez jak najkrótszy czas. Każdy lek przeciwbólowy w ciąży warto omówić z lekarzem prowadzącym.