Paracetamol

Czym jest paracetamol i jak działa

Mechanizm działania

Paracetamol (inna nazwa: acetaminofen) to pochodna fenacetyny o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym.

Hamuje cyklooksygenazę kwasu arachidonowego i w ten sposób zapobiega tworzeniu się prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym. Skutkiem tego jest spadek wrażliwości na mediatory takie jak kininy i serotonina, co podnosi próg bólowy, a zmniejszenie stężenia prostaglandyn w podwzgórzu daje efekt przeciwgorączkowy.

Siła działania przeciwbólowego jest zbliżona do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), ale paracetamol nie hamuje syntezy prostaglandyn na obwodzie ciała. Ma to dwie konsekwencje:

• nie działa przeciwzapalnie i nie wywołuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych,
• nie wpływa na agregację płytek krwi.

Wchłanianie i eliminacja

• wchłanianie – szybkie i niemal całkowite z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi po około godzinie. Posiłek spowalnia wchłanianie, dlatego szybsze działanie uzyskuje się na czczo,
• wiązanie z białkami osocza – słabe, w dawkach terapeutycznych 25–50%,
• metabolizm – u dorosłych około 90% substancji łączy się z kwasem glukuronowym, u dzieci także z siarkowym,
• okres półtrwania – od 2 do 4 godzin.

Około 5% dawki przekształca się w hepatotoksyczny metabolit pośredni – N-acetylo-p-benzochinoiminę – który jest wiązany przez wątrobowy glutation i wydalany z moczem. Ten mechanizm szybko się wysyca przy dawkach większych niż zalecane, co prowadzi do nagromadzenia toksycznego metabolitu i uszkodzenia wątroby. To wyjaśnia, dlaczego margines bezpieczeństwa paracetamolu jest wąski.

Na co pomaga paracetamol

Paracetamol stosuje się w bólach o różnym pochodzeniu:

• ból głowy, w tym napięciowy,
• bóle menstruacyjne,
• ból zęba,
• bóle mięśni i bóle kostno-stawowe,
• ból gardła,
• nerwobóle.

Działa też przeciwgorączkowo, na przykład przy przeziębieniu i grypie.

Na polskim rynku dostępnych jest wiele preparatów z paracetamolem – zarówno zawierających go jako jedyną substancję czynną, jak i złożonych.

Dawkowanie u dorosłych

Dla osoby dorosłej obowiązują trzy granice naraz:

• maksymalnie 4 g paracetamolu na dobę,
• odstęp co najmniej 4 godzin między kolejnymi dawkami,
• nie częściej niż 4 razy na dobę.

Przykładowo Apap w tabletkach po 500 mg dawkuje się jako 1–2 tabletki, w razie konieczności 3–4 razy na dobę, maksymalnie 8 tabletek (4 g) na dobę. Młodzieży powyżej 12 lat podaje się 1 tabletkę, w razie konieczności 3–4 razy na dobę.

Paracetamol stosuje się doraźnie – w razie bólu lub gorączki, a nie profilaktycznie. Bez konsultacji z lekarzem nie należy stosować go dłużej niż 5 dni przy utrzymującym się bólu i 3 dni przy gorączce, ani gdy objawy się nasilają.

Dokładne dawkowanie zawsze zależy od konkretnego preparatu – jego postaci i zawartości paracetamolu w jednej dawce – dlatego decydujące jest brzmienie ulotki dołączonej do opakowania, a nie ogólne wartości podane na tej stronie.

Paracetamol u dzieci

Dawkę u dziecka ustala się według masy ciała, a nie wieku:

• pojedyncza dawka to zwykle 10–15 mg na kilogram masy ciała,
• dawkę można powtarzać nie częściej niż co 4–6 godzin,
• nie więcej niż 4 razy na dobę,
• maksymalnie 60 mg/kg masy ciała na dobę.

Bez konsultacji z lekarzem nie stosuje się leku u dziecka dłużej niż 3 dni, a stosowanie u dzieci poniżej 2. roku życia powinien zlecić lekarz.

Dla najmłodszych paracetamol dostępny jest w postaci zawiesiny doustnej lub czopków, co pozwala dobrać dawkę do masy ciała. Tabletki bywają natomiast przeznaczone wyłącznie dla starszych dzieci i dorosłych – na przykład Apap w tabletkach powlekanych jest przeciwwskazany poniżej 12. roku życia, co wynika z postaci leku.

Przy podawaniu dziecku leku zawsze decyduje tabela dawkowania z ulotki konkretnego preparatu, bo różne zawiesiny mają różne stężenia paracetamolu.

Paracetamol w ciąży i podczas karmienia piersią

Duża liczba danych dotyczących kobiet w ciąży wskazuje, że paracetamol nie wywołuje wad rozwojowych ani nie jest toksyczny dla płodów i noworodków. Wnioski z badań epidemiologicznych dotyczących rozwoju układu nerwowego u dzieci narażonych na paracetamol w łonie matki są natomiast niejednoznaczne.

Paracetamol można więc stosować w ciąży, jeżeli jest to klinicznie uzasadnione – wtedy w najmniejszej skutecznej dawce, przez jak najkrótszy czas i możliwie najrzadziej.

Do mleka matki przenika w ilości od 0,1% do 1,85% dawki przyjętej przez kobietę, więc w okresie karmienia piersią może być stosowany w razie zdecydowanej konieczności.

Dlaczego nie ibuprofen

Niesteroidowe leki przeciwzapalne podlegają w ciąży znacznie ostrzejszym ograniczeniom, bo hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpłynąć na przebieg ciąży i rozwój płodu:

• badania epidemiologiczne sugerują zwiększone ryzyko poronienia oraz wad wrodzonych serca i wytrzewienia po zastosowaniu we wczesnej ciąży – bezwzględne ryzyko wad układu krążenia rosło z wartości poniżej 1% do około 1,5%,
• od 20. tygodnia ibuprofen może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu; opisywano też zwężenie przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze,
• w pierwszym i drugim trymestrze nie należy go podawać, chyba że jest to bezwzględnie konieczne – wówczas w jak najmniejszej dawce i przez jak najkrótszy czas.

Kiedy nie wolno – przeciwwskazania

Kiedy nie stosować

Przeciwwskazaniem do stosowania preparatów z paracetamolem jest:

• nadwrażliwość na paracetamol lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
• ciężka niewydolność wątroby lub nerek,
• wrodzony niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub reduktazy methemoglobinowej.

Kiedy zachować ostrożność

Ostrożności wymaga stosowanie u osób z niewydolnością wątroby, niewydolnością nerek i astmą oskrzelową. Ryzyko uszkodzenia wątroby jest zwiększone u osób z niewydolnością wątroby, nadużywających alkoholu oraz niedożywionych – w czasie przyjmowania paracetamolu nie wolno pić alkoholu.

Osobnym, rzadkim zagrożeniem jest kwasica metaboliczna z dużą luką anionową, spowodowana kwasicą piroglutaminową. Notowano ją u ciężko chorych – przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek i posocznicy – oraz u osób niedożywionych i z innych powodów pozbawionych glutationu, na przykład przy przewlekłym alkoholizmie, przyjmujących paracetamol w dawce terapeutycznej przez dłuższy czas albo razem z flukloksacyliną.

Działania niepożądane

Działania niepożądane paracetamolu są rzadkie. Do rzadkich (u 1 do 10 osób na 10 000) należą reakcje nadwrażliwości, pokrzywka, rumień i wysypka oraz nudności, wymioty i zaburzenia trawienia.

Bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 osoby na 10 000) występują agranulocytoza i trombocytopenia, a także skurcz oskrzeli u osób z nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ.

Objawy wymagające natychmiastowego przerwania stosowania leku i kontaktu z lekarzem to obrzęk naczynioruchowy – obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła oraz trudności w oddychaniu – i wstrząs anafilaktyczny. Oba należą do bardzo rzadkich.

Interakcje i łączenie z innymi lekami

Największym zagrożeniem jest zsumowanie dawki paracetamolu z kilku źródeł naraz – substancja ta bywa składnikiem wielu preparatów złożonych na przeziębienie i grypę, nie tylko leków sprzedawanych pod nazwą własną. Przed zastosowaniem kolejnego leku należy upewnić się, że nie zawiera on już paracetamolu.

Pozostałe istotne interakcje:

• doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, kumaryna) – paracetamol może nasilać ich działanie,
• leki indukujące enzymy mikrosomowe wątroby – ryfampicyna, izoniazyd, leki przeciwpadaczkowe, barbiturany, diflunisal, sulfinpirazon – zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby,
• inhibitory MAO – podanie paracetamolu razem z nimi oraz do 2 tygodni po ich odstawieniu może wywołać stan pobudzenia i wysoką gorączkę,
• zydowudyna – łączne stosowanie może powodować neutropenię i zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby,
• flukloksacylina – jednoczesne stosowanie wiąże się z ryzykiem kwasicy metabolicznej opisanej wyżej.

Kofeina nasila przeciwbólowe działanie paracetamolu – dlatego bywa z nim łączona w preparatach złożonych, na przykład w Apapie Extra – ale nie zmienia to zasady, że nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej paracetamolu.

Przedawkowanie

Przedawkowanie paracetamolu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

Dlaczego zatrucie bywa zwodnicze

W ciągu kilku do kilkunastu godzin pojawiają się nudności, wymioty, nadmierna potliwość, senność i ogólne osłabienie. Objawy te mogą ustąpić następnego dnia, mimo że uszkodzenie wątroby już się rozwija – daje ono o sobie znać dopiero później rozpieraniem w nadbrzuszu, powrotem nudności i żółtaczką.

Dlatego po przyjęciu dawki większej niż zalecana trzeba natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli nie ma jeszcze żadnych objawów, ponieważ może dojść do zagrażającego życiu uszkodzenia wątroby.

Dawka, przy której trzeba reagować

Po jednorazowym przyjęciu 5 g paracetamolu lub więcej należy sprowokować wymioty, jeśli od spożycia nie minęła więcej niż godzina, i natychmiast skontaktować się z lekarzem. Pomocne bywa podanie 60–100 g węgla aktywnego doustnie, najlepiej rozmieszanego z wodą.

Postępowanie lekarskie

Wiarygodnej oceny ciężkości zatrucia dostarcza oznaczenie stężenia paracetamolu we krwi – jego wysokość w odniesieniu do czasu, jaki upłynął od spożycia, wskazuje, czy i jak intensywne leczenie odtrutkami jest potrzebne.

Odtrutkami są acetylocysteina i metionina. Są bardzo skuteczne w pierwszych 10–12 godzinach od zatrucia, ale prawdopodobnie pozostają pożyteczne również po 24 godzinach. Leczenie zatrucia paracetamolem musi odbywać się w szpitalu, w warunkach intensywnej terapii.

Paracetamol czy ibuprofen?

Wybór między paracetamolem a ibuprofenem – najpopularniejszym NLPZ dostępnym bez recepty – zależy od sytuacji, a nie od tego, który lek jest „lepszy”.

Kiedy paracetamol

Paracetamol nie działa przeciwzapalnie i nie wywołuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych, bo nie hamuje syntezy prostaglandyn na obwodzie ciała. Nie wpływa też na agregację płytek krwi.

Osobno przemawia za nim ciąża: paracetamol można w niej stosować, jeśli jest to klinicznie uzasadnione, podczas gdy ibuprofen podlega ograniczeniom opisanym wyżej.

Kiedy ibuprofen

Ibuprofen, hamując cyklooksygenazę również na obwodzie ciała, działa dodatkowo przeciwzapalnie – bywa więc pomocny przy bólu związanym ze stanem zapalnym. To samo działanie odpowiada jednak za typowe dla NLPZ ryzyko ze strony przewodu pokarmowego.

Czy można je łączyć

To jedno z najczęściej zadawanych pytań o oba leki i odpowiedź różni się w zależności od wieku.

U dorosłych NHS podaje, że paracetamol można przyjąć jednocześnie z ibuprofenem, jeśli jest to potrzebne – z zaleceniem, żeby najpierw wypróbować każdy z osobna i sprawdzić, czy sam wystarczy.

U dzieci zasada jest odwrotna: nie podaje się obu leków jednocześnie. Podawanie naprzemienne jest dopuszczalne wyłącznie wtedy, gdy zaleci je lekarz lub pielęgniarka. Jeśli takie zalecenie padło, NHS radzi zapisywać godziny podania – po to, żeby dawki były równomiernie rozłożone i żeby przypadkiem nie podać za dużo.

Gdy paracetamol nie łagodzi objawów u dziecka, rozwiązaniem nie jest dołożenie drugiego leku, tylko podanie zamiast niego ibuprofenu, o ile jest dla tego dziecka odpowiedni.

Niezależnie od wieku limity dobowe każdej z substancji obowiązują osobno i żadnego z nich nie wolno przekroczyć: 4 g paracetamolu i 1200 mg ibuprofenu u osoby dorosłej. Trzeba też sprawdzić, czy przyjmowany preparat złożony – na przeziębienie albo na grypę – nie zawiera już jednej z tych substancji.

Zasada wspólna dla obu

Niezależnie od wyboru obowiązuje ta sama zasada ostrożności – najmniejsza skuteczna dawka, zgodnie z ulotką konkretnego preparatu, i konsultacja z lekarzem lub farmaceutą przy wątpliwościach.