Leki przeciwgrzybicze

Leki przeciwgrzybicze bez recepty opisane w serwisie działają miejscowo – na skórze, skórze głowy albo w pochwie. W aptece pyta się zwykle o maść przeciwgrzybiczą, ale preparaty opisane w serwisie to kremy, aerozol na skórę, szampon leczniczy oraz tabletka i kapsułka dopochwowa. Postać ma tu znaczenie większe niż nazwa, bo od niej zależy, co i jak długo się leczy.

Ta strona porównuje cztery substancje opisane w serwisie i zbiera zasady wspólne dla całej grupy. Rozpoznanie i postępowanie przy konkretnej chorobie opisują osobne strony: grzybicy stóp, grzybicy pochwy i łupieżu pstrego.

Dwie rodziny substancji

Cztery substancje dostępne bez recepty należą do dwóch rodzin chemicznych. Charakterystyki klotrimazolu, mikonazolu i terbinafiny wskazują ten sam cel – ergosterol, składnik błony komórkowej grzybów – ale różny sposób, w jaki każda z nich zaburza jego wytwarzanie.

Pochodne imidazolu

Do tej rodziny należą klotrimazol, mikonazol i ketokonazol. Klotrimazol i mikonazol hamują biosyntezę ergosterolu i zmieniają skład oraz przepuszczalność błony komórkowej grzyba. Charakterystyka klotrimazolu opisuje jego działanie jako grzybostatyczne albo grzybobójcze, zależnie od stężenia.

Mikonazol działa dodatkowo przeciwbakteryjnie na bakterie Gram-dodatnie. Dlatego jego krem może być stosowany także w grzybicach wtórnie zakażonych bakteriami, na przykład w pieluszkowym zapaleniu skóry.

Alliloamina – terbinafina

Terbinafina zakłóca wcześniejszy etap tego samego procesu: hamuje enzym epoksydazę skwalenu. Prowadzi to do niedoboru ergosterolu i gromadzenia się skwalenu w komórce grzyba. Charakterystyka podaje, że w małym stężeniu terbinafina działa grzybobójczo na dermatofity, a na drożdżaki – zależnie od gatunku – grzybobójczo albo grzybostatycznie.

Leki przeciwgrzybicze bez recepty: postaci

Te same substancje występują w kilku postaciach, a postać wyznacza miejsce, w którym lek się stosuje:

• krem – klotrimazol 10 mg/g, mikonazol 20 mg/g (Daktarin) i terbinafina 10 mg/g (Lamisilatt),
• aerozol na skórę – terbinafina 10 mg/g (Undofen Max Spray), nanoszona bez dotykania zmian,
• szampon leczniczy – ketokonazol 20 mg/g (Nizoral),
• postaci dopochwowe – klotrimazol 500 mg w pojedynczej dawce, jako kapsułka miękka (Canesten) albo tabletka (Clotidal MAX).

Co leczy która substancja

Wskazania różnią się nawet w obrębie jednej rodziny. Poniżej zestawiamy je tak, jak podają charakterystyki preparatów – krem przeciwgrzybiczy z jedną substancją nie zawsze ma te same wskazania co krem z drugą.

Klotrimazol

Krem 10 mg/g stosuje się w grzybicach skóry rąk i stóp, tułowia, podudzi i nóg wywołanych przez dermatofity, w łupieżu pstrym oraz w zakażeniach drożdżakowych skóry i błon śluzowych zewnętrznych narządów płciowych. Postaci dopochwowe 500 mg są wskazane w zakażeniach pochwy i żeńskich zewnętrznych narządów płciowych, zazwyczaj wywołanych przez grzyby z rodzaju Candida.

Mikonazol

Krem 20 mg/g jest wskazany w grzybiczych zakażeniach skóry wywołanych przez dermatofity, drożdżaki i inne grzyby: grzybicy głowy, tułowia, rąk, pachwin oraz grzybicy międzypalcowej stóp, nazywanej stopą sportowca. Ta sama charakterystyka zastrzega jednak, że kremu nie stosuje się w grzybiczych zakażeniach owłosionej skóry głowy, paznokci i błon śluzowych ani na zranioną skórę.

Ketokonazol

Szampon 20 mg/g działa na drożdżaki z rodzaju Malassezia. Jest wskazany w leczeniu i profilaktyce łupieżu owłosionej skóry głowy oraz łojotokowego zapalenia skóry, a także w leczeniu łupieżu pstrego. Charakterystyka podaje, że szybko zmniejsza łuszczenie się i świąd towarzyszące tym chorobom.

Terbinafina

Krem 10 mg/g jest wskazany w grzybicy stóp, w tym podeszwowej (mokasynowej), w grzybicy fałdów skórnych i skóry gładkiej, w drożdżakowych zakażeniach skóry oraz w łupieżu pstrym. Wskazania aerozolu są węższe: grzybica stóp, fałdów skórnych i skóry gładkiej oraz łupież pstry.

Jak długo stosować – także po ustąpieniu objawów

To najważniejsza zasada całej grupy: o końcu leczenia decyduje czas podany w charakterystyce, a nie ustąpienie świądu. Charakterystyki terbinafiny i mikonazolu mówią wprost, że objawy ustępują wcześniej, niż kończy się kuracja.

Dokładny schemat zależy od preparatu, a nie tylko od substancji. Przy łupieżu pstrym krem z terbinafiną stosuje się raz na dobę przez 2 tygodnie, a aerozol z tą samą substancją – dwa razy na dobę przez 7 dni. Wiążąca jest ulotka dołączona do opakowania.

Poprawa to nie koniec leczenia

Przy terbinafinie poprawę uzyskuje się z reguły już po kilku dniach, ale nieregularne stosowanie albo przedwczesne przerwanie leczenia grozi nawrotem choroby. Przy mikonazolu świąd ustępuje zwykle przed innymi oznakami zdrowienia, a leczenie kontynuuje się co najmniej tydzień po ustąpieniu wszystkich objawów.

Przy klotrimazolu obowiązują dwie różne liczby, które łatwo pomylić. Pełne leczenie trwa od 2 do 4 tygodni, a 7 dni to termin oceny – jeśli po tygodniu objawy nie ustąpią, trzeba zgłosić się do lekarza. Przy kremie z terbinafiną charakterystyka każe zweryfikować rozpoznanie, jeśli po 2 tygodniach nie ma poprawy.

Jak stosować preparaty na skórę

Charakterystyki poszczególnych preparatów podają zasady, które warto znać przed pierwszym nałożeniem:

• skórę przed nałożeniem dokładnie oczyścić i osuszyć, a preparat nanosić na zmiany i ich okolice – tak opisują to charakterystyki kremu i aerozolu z terbinafiną,
• leczyć jednocześnie wszystkie zakażone miejsca – charakterystyka klotrimazolu podaje to dwukrotnie,
• unikać kontaktu z oczami – to zastrzeżenie powtarza się przy każdej substancji, a przy zachlapaniu oczy przemywa się wodą,
• szampon z ketokonazolem pozostawić na skórze przez 3 do 5 minut i dopiero potem spłukać.

Aerozolu z terbinafiną nie stosuje się na skórę twarzy. Zawiera alkohol, który może powodować pieczenie uszkodzonej skóry.

Podrażnienie nie zawsze oznacza uczulenie na lek

Kremy zawierają substancje pomocnicze, które same mogą wywołać miejscową reakcję skórną, na przykład alkohol cetostearylowy w kremie z klotrimazolem. Przy mikonazolu charakterystyka opisuje jednak także ciężkie reakcje uczuleniowe, w tym anafilaksję, i nakazuje przerwać leczenie przy każdej reakcji sugerującej nadwrażliwość lub podrażnienie.

Kiedy zachować ostrożność

Każda z substancji ma własne ograniczenia, opisane na jej stronie. Kilka z nich warto znać przed wyborem preparatu.

Wiek

• terbinafina – krem nie jest zalecany u dzieci poniżej 12 lat, a aerozol u dzieci w ogóle, z powodu braku danych,
• ketokonazol – szampon jest przeznaczony dla osób powyżej 12 lat,
• klotrimazol dopochwowo – dorośli i młodzież od 16 lat; w wieku od 12 do 15 lat tylko po konsultacji z lekarzem.

Ciąża i karmienie piersią

• klotrimazol – krem w ciąży wyłącznie pod nadzorem lekarza lub położnej; postaci dopochwowe można stosować w ciąży, ale w pierwszym trymestrze leczenie rozpoczyna się tylko pod kontrolą lekarza; w okresie karmienia piersią klotrimazol może być stosowany,
• mikonazol – w ciąży należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści, a podczas karmienia piersią krem stosuje się z ostrożnością,
• ketokonazol – w ciąży i podczas karmienia piersią wyłącznie w razie zdecydowanej konieczności, bo brakuje danych o bezpieczeństwie,
• terbinafina – w ciąży tylko wtedy, gdy korzyść dla matki przeważa nad ryzykiem; podczas karmienia piersią nie należy jej stosować, bo przenika do mleka.

Leki przeciwzakrzepowe

Mikonazol podawany ogólnoustrojowo hamuje enzymy CYP3A4 i CYP2C9, przez co może wydłużać działanie warfaryny. Choć z kremu wchłania się niewiele, charakterystyka zaleca ostrożność i kontrolę działania przeciwzakrzepowego u osób leczonych warfaryną lub innymi antagonistami witaminy K. Przy objawach krwawienia leczenie mikonazolem trzeba natychmiast przerwać i zasięgnąć porady lekarza.

Kiedy do lekarza

Leki przeciwgrzybicze bez recepty mają ściśle określone wskazania. Do lekarza trzeba pójść, gdy poprawy nie ma w terminie podanym w charakterystyce, gdy zmiany obejmują paznokcie – krem z mikonazolem jest przy nich przeciwwskazany – a także przy zmianach w jamie ustnej, takich jak pleśniawki. Tabletki z terbinafiną i ketokonazolem oraz żel z mikonazolem do stosowania w jamie ustnej wydaje się w Polsce wyłącznie na receptę.

Grzybica paznokci

Żaden z preparatów opisanych na tej stronie nie ma w charakterystyce wskazania do leczenia grzybicy paznokci. Wskazania kremu i aerozolu z terbinafiną obejmują skórę, a krem z mikonazolem charakterystyka wprost wyklucza w grzybiczych zakażeniach paznokci. Terbinafina w tabletkach jest wydawana wyłącznie na receptę.

W Rejestrze Produktów Leczniczych figurują natomiast lecznicze lakiery do paznokci z amorolfiną i cyklopiroksem – część z nich ma kategorię dostępności bez recepty. W serwisie ich nie opisujemy, więc o wskazaniach i czasie leczenia rozstrzyga ulotka konkretnego lakieru albo lekarz.

Przed leczeniem dopochwowym

Charakterystyki preparatów dopochwowych wymieniają sytuacje, w których trzeba skonsultować się z lekarzem:

• pierwsze w życiu zakażenie tego typu,
• nawracające zakażenia – według charakterystyki Canestenu co najmniej dwa w ciągu 6 miesięcy, według charakterystyki Clotidalu MAX co najmniej cztery w ciągu roku,
• zakażenie w pierwszym trymestrze ciąży,
• gorączka 38°C lub wyższa,
• ból w dolnej części brzucha albo ból pleców,
• cuchnące upławy, nudności,
• krwawienie z pochwy albo ból w ramionach.

Nawracające infekcje mogą wskazywać na inną chorobę będącą przyczyną dolegliwości – wtedy potrzebna jest diagnostyka, a nie kolejna dawka.