Czym jest witamina D3
Witamina D3, czyli cholekalcyferol, to substancja czynna produktów leczniczych w tabletkach, kapsułkach i kroplach doustnych. W Rejestrze Produktów Leczniczych ma 75 pozwoleń na produkty zawierające wyłącznie cholekalcyferol. Ponad 20 kolejnych to produkty złożone – z wapniem, z witaminą A, z lekami na osteoporozę albo w zestawach wielowitaminowych.
Witamina D3 występuje też w suplementach diety, ale to inna kategoria prawna: suplement jest środkiem spożywczym, a nie lekiem, i nie przechodzi oceny w procedurze dopuszczenia do obrotu. Ta strona opisuje wyłącznie produkty lecznicze, na podstawie ich charakterystyk. Szerzej o tej różnicy piszemy w artykule czym jest lek OTC.
Witamina D w pożywieniu
Według charakterystyk szczególnie bogatym źródłem witaminy D są tran, czyli olej z wątroby ryb, oraz mięso ryb. Niewielkie ilości zawierają mięso zwierzęce, żółtka jaj, mleko, przetwory mleczne i owoce awokado. Te same dokumenty zastrzegają, że bez nadzoru lekarza nie łączy się produktu leczniczego z suplementami diety ani innymi środkami spożywczymi zawierającymi witaminę D.
Jak działa
Cholekalcyferol powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UV albo trafia do organizmu z pożywieniem i lekami. Sam w sobie nie jest formą aktywną. Przekształca się w dwóch etapach: najpierw w wątrobie do kalcyfediolu, a potem w nerkach do kalcytriolu, czyli postaci biologicznie czynnej.
Aktywne metabolity regulują gospodarkę wapniowo-fosforanową. Według charakterystyki produktu:
- zwiększają wchłanianie wapnia i fosforanów w przewodzie pokarmowym,
- zwiększają zwrotne wchłanianie wapnia w nerkach,
- hamują wydzielanie parathormonu z przytarczyc,
- ułatwiają mineralizację kości i zapobiegają utracie wapnia z organizmu.
Przy niedoborze witaminy D dochodzi do zaburzeń wapnienia kości u dzieci, czyli krzywicy, albo do utraty wapnia z kości u dorosłych, czyli osteomalacji. Stąd biorą się główne wskazania do stosowania.
Wskazania do stosowania
Charakterystyki produktów bez recepty wymieniają najczęściej:
- zapobieganie niedoborowi witaminy D u dzieci i dorosłych,
- zapobieganie krzywicy i osteomalacji,
- profilaktykę niedoboru u kobiet planujących ciążę, w ciąży i karmiących piersią – w porozumieniu z lekarzem,
- leczenie wspomagające osteoporozy u dorosłych.
Charakterystyki produktów na receptę, które sprawdziliśmy, obejmują dodatkowo leczenie niedoboru witaminy D. Te same dokumenty definiują niedobór jako stężenie 25(OH)D w surowicy poniżej 20 ng/ml, czyli ustalony badaniem krwi, a nie na podstawie samopoczucia.
Wskazań nie należy utożsamiać z obietnicami z reklam suplementów. Charakterystyki nie wymieniają wśród wskazań wzmacniania odporności ani zapobiegania infekcjom.
Kto jest narażony na niedobór witaminy D
Charakterystyka Devikapu, produktu na receptę, wymienia grupy wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D, które mogą wymagać wyższych dawek. Należą do nich:
- osoby spędzające większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych, pracujące nocą albo z ograniczoną ekspozycją na słońce z powodu odzieży ochronnej lub filtrów przeciwsłonecznych,
- osoby z ciemną karnacją,
- osoby na ubogiej diecie, z małą ilością produktów zawierających tłuszcze rybne,
- osoby przyjmujące niektóre leki, np. przeciwdrgawkowe i glikokortykosteroidy,
- pacjenci obserwowani pod kątem osteoporozy,
- pacjenci z zaburzeniami wchłaniania, w tym z nieswoistym zapaleniem jelit i celiakią,
- osoby z nadwagą lub otyłością,
- mieszkańcy miejsc położonych na wysokich szerokościach geograficznych, powyżej 35°.
Objawy i skutki niedoboru
Charakterystyki nie traktują niedoboru jako czegoś, co da się rozpoznać po samopoczuciu. Charakterystyka kropli Ibuvit D3 Baby podaje, że niedobory witaminy D mogą prowadzić między innymi do:
- osłabienia siły mięśniowej,
- zaburzeń odporności, objawiających się częstymi przeziębieniami i infekcjami,
- przy długo utrzymującym się niedoborze – osteoporozy i deformacji kości.
Najlepiej opisanym skutkiem są zaburzenia mineralizacji kości: u dzieci krzywica, a u dorosłych osteomalacja. Charakterystyka Vigalexu dodaje, że wpływ niedoboru na gospodarkę węglowodanową, układ sercowo-naczyniowy i zaburzenia neurologiczne jest analizowany w badaniach klinicznych – to obszar badań, a nie ustalona lista objawów.
Jako przyczyny niedoboru charakterystyki wymieniają niedobory żywieniowe, zbyt małą ekspozycję na promieniowanie UV, złe wchłanianie z jelit i złe trawienie składników pokarmowych, marskość wątroby oraz niewydolność nerek.
Poziom witaminy D ocenia się badaniem krwi
Ta sama charakterystyka definiuje niedobór jako stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu, czyli 25(OH)D, w surowicy poniżej 20 ng/ml. Jako docelowe stężenie dla optymalnego działania witaminy D podaje 30–50 ng/ml. Przy profilaktyce w grupach ryzyka zaleca, żeby w razie potrzeby zbadać stężenie 25(OH)D 3–4 miesiące po rozpoczęciu leczenia i sprawdzić, czy wartość docelowa została osiągnięta.
To wartości z dokumentu jednego produktu na receptę, przeznaczone dla lekarza prowadzącego leczenie. Decyzję o badaniu i o dawce przy stwierdzonym niedoborze podejmuje lekarz.
Dawkowanie
Dawkę ustala się według wieku, masy ciała i celu stosowania, a schematy różnią się między produktami. Poniższe liczby pochodzą z charakterystyk konkretnych produktów i ilustrują, jak wygląda dawkowanie – rozstrzyga zawsze ulotka opakowania, które masz w domu.
Jednostki: j.m. i mikrogramy
Dawkę witaminy D podaje się w jednostkach międzynarodowych (j.m., ang. IU) albo w mikrogramach. 1 µg cholekalcyferolu to 40 j.m. Tabletka 25 µg zawiera więc 1000 j.m., a tabletka 50 µg – 2000 j.m. Na opakowaniach bywa też zapis w miligramach: 0,025 mg to te same 1000 j.m.
Niemowlęta i małe dzieci
W tej grupie produkt stosuje się zgodnie z zaleceniami lekarza. Charakterystyka kropli Ibuvit D3 Baby, w których jedna kropla zawiera 400 j.m., podaje:
- noworodki i niemowlęta do 1. roku życia – 400 j.m. na dobę,
- dzieci od 1 do 3 lat – 400 j.m. na dobę,
- dzieci od 4 do 10 lat – 800 j.m. na dobę,
- wcześniaki – zwykle 400–800 j.m., wyłącznie pod nadzorem lekarza.
Krople innego producenta mogą mieć inne stężenie. W kroplach Vigantol jedna kropla to 500 j.m., a charakterystyka przewiduje dla niemowląt i dzieci właśnie 500 j.m. na dobę. Dawkę liczy się więc w jednostkach, a nie w kroplach przeniesionych z innej ulotki.
Według charakterystyk Vigantolu i Vigantoletten noworodki karmione piersią wymagają witaminy D od pierwszych dni życia, a gdy matka przyjmowała ją w ostatnim trymestrze ciąży – od trzeciego tygodnia. Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym, które wypija ilość zapewniającą 400 j.m. na dobę, dodatkowej witaminy D nie wymaga.
Charakterystyka Ibuvit D3 Baby każe odmierzać krople na łyżeczkę, a nie wlewać ich do ust prosto z butelki. Odradza też mieszanie dawki z mlekiem w butelce, bo jeśli dziecko nie wypije całości, nie otrzyma pełnej dawki.
Dzieci starsze, młodzież i dorośli
Charakterystyka tabletek Vigalex Bio i Vigalex Forte podaje w zapobieganiu niedoborowi:
- dzieci od 6 do 10 lat – 1000 j.m. na dobę,
- młodzież od 11 do 18 lat – 1000–2000 j.m. na dobę,
- dorośli – 1000–2000 j.m. na dobę,
- osoby powyżej 75 lat – 2000–4000 j.m. na dobę,
- leczenie wspomagające osteoporozy u dorosłych – 2000–4000 j.m. na dobę.
Osoby z otyłością wymagają według charakterystyk dawki dwukrotnie większej niż rówieśnicy o prawidłowej masie ciała. Z tego powodu wskazanie tabletek Vigalex Max 4000 j.m. bez recepty obejmuje dorosłych z otyłością (BMI ≥ 30) oraz osoby powyżej 75 lat z nadwagą lub otyłością, a u osób poniżej 18 lat produkt jest przeciwwskazany.
Pora roku i słońce
Profilaktykę prowadzi się od października do kwietnia albo przez cały rok, jeśli latem nie jest zapewniona skuteczna synteza witaminy D w skórze. U noworodków, niemowląt i dzieci do 4 lat charakterystyka zaleca przyjmowanie przez cały rok.
Według charakterystyk w Polsce dostateczna ekspozycja na słońce jest możliwa tylko od maja do września, w godzinach 10–15, z odkrytymi przedramionami i podudziami, bez kremu z filtrem UV. Wymagany czas różni się między dokumentami: od 15 minut dziennie do 30–45 minut u młodzieży i dorosłych.
Jak przyjmować
Tabletkę popija się wystarczającą ilością płynu, a kapsułki i krople zaleca się przyjmować najlepiej podczas posiłku. Wchłanianie cholekalcyferolu zwiększa się w obecności tłuszczu, a choroby wątroby i dróg żółciowych je zmniejszają. Charakterystyki nie wskazują pory dnia.
Bez nadzoru lekarza nie należy stosować produktu długotrwale ani w dawkach większych niż zalecane. Charakterystyki części produktów bez recepty określają długotrwałe stosowanie jako powyżej 3 miesięcy.
Recepta czy bez recepty – decyduje produkt
Z 75 pozwoleń na produkty z samym cholekalcyferolem 40 ma kategorię bez recepty, a 35 – na receptę. Wiele pozycji bez recepty to te same krople i tabletki zarejestrowane na różne podmioty, więc różnych produktów jest mniej, niż sugeruje sama liczba pozwoleń.
Najprostsza reguła, jaką widać w rejestrze, dotyczy tabletek i kapsułek:
- bez recepty są produkty zawierające od 500 do 4000 j.m. w jednej tabletce lub kapsułce,
- na receptę są wszystkie produkty zawierające więcej niż 4000 j.m. w jednej jednostce – od 5000 do 100 000 j.m., w tym preparaty przyjmowane raz w tygodniu lub raz w miesiącu.
Ta reguła nie działa jednak w drugą stronę. Niska dawka nie gwarantuje kategorii bez recepty: w rejestrze są produkty na receptę zawierające 1000, 2000 i 4000 j.m. Przykładowo kapsułki Devikap 2000 i 4000 j.m. są na receptę, a ich charakterystyka obejmuje – obok profilaktyki u osób z grupy wysokiego ryzyka – leczenie potwierdzonego niedoboru.
Podobnie jest z kroplami. Krople o tym samym stężeniu 20 000 j.m. w 1 ml występują w rejestrze zarówno jako produkt bez recepty, jak i na receptę. Kategorię sprawdza się więc na opakowaniu konkretnego produktu, a nie po samej dawce.
Leczenie niedoboru, dawki uderzeniowe i schematy tygodniowe to domena lekarza. Charakterystyka jednego z produktów na receptę zastrzega, że stężenie 25(OH)D powinno być monitorowane od początku leczenia.
Kiedy nie wolno stosować
Charakterystyki wymieniają jako przeciwwskazania – w nieco różnych zestawieniach:
- nadwrażliwość na cholekalcyferol lub substancję pomocniczą,
- hiperkalcemię lub hiperkalciurię, czyli nadmiar wapnia we krwi lub w moczu,
- kamicę nerkową lub wapnicę nerek,
- ciężką niewydolność nerek,
- hiperwitaminozę D – w części charakterystyk,
- rzekomą niedoczynność przytarczyc – w części charakterystyk.
Produkty o wyższych dawkach mogą mieć dodatkowo granicę wieku. Tabletki Vigalex Max 4000 j.m. bez recepty są przeciwwskazane u osób poniżej 18 lat, a kapsułki Devikap na receptę – u dzieci poniżej 11 lat.
Ostrożności wymagają osoby z sarkoidozą, u których witamina D może być nadmiernie przekształcana do postaci czynnej, a także osoby z zaburzeniami czynności nerek i chorobami serca leczonymi glikozydami nasercowymi. Przy długotrwałym stosowaniu, zwłaszcza powyżej 1000 j.m. na dobę, charakterystyki zalecają kontrolę wapnia we krwi i w moczu oraz czynności nerek.
Interakcje
Charakterystyki opisują następujące interakcje:
- tiazydowe leki moczopędne – mogą prowadzić do hiperkalcemii, bo zmniejszają wydalanie wapnia z moczem,
- glikozydy nasercowe (naparstnica) – witamina D może nasilać ich toksyczność i ryzyko zaburzeń rytmu serca,
- fenytoina, barbiturany, ryfampicyna i izoniazyd – mogą osłabiać działanie witaminy D,
- glikokortykosteroidy – mogą znosić lub osłabiać jej działanie,
- kolestyramina, orlistat i olej parafinowy – mogą zmniejszać wchłanianie witaminy D,
- leki zobojętniające z glinem lub magnezem – mogą zwiększać stężenie tych pierwiastków we krwi,
- metabolity i analogi witaminy D, np. kalcytriol – tylko w wyjątkowych przypadkach, z kontrolą stężenia wapnia.
Najczęstsza pułapka to jednak nie interakcja z lekiem, tylko dublowanie witaminy D. Bez nadzoru lekarza nie łączy się produktu leczniczego z innymi lekami, suplementami diety ani żywnością wzbogacaną w witaminę D. Dodatkowy wapń także stosuje się wyłącznie pod nadzorem lekarza – więcej o nim na stronie o wapniu.
Działania niepożądane
Charakterystyki wymieniają je bez określenia częstości:
- dolegliwości żołądkowo-jelitowe – zaparcia, wzdęcia, nudności, ból brzucha lub biegunka,
- reakcje nadwrażliwości – świąd, wysypka lub pokrzywka,
- hiperkalcemia i hiperkalciuria przy przedłużonym stosowaniu dużych dawek.
W pojedynczych przypadkach opisywano zgony, które charakterystyki łączą z przedawkowaniem.
Przedawkowanie
Witamina D ma według charakterystyk względnie niski indeks terapeutyczny, czyli odstęp między dawką skuteczną a szkodliwą nie jest duży. Magazynuje się w wątrobie i tkance tłuszczowej, a charakterystyki opisują przedawkowanie jako skutek przyjmowania nadmiernych dawek przez tygodnie lub miesiące.
Charakterystyki podają następujące progi:
- u dorosłych przedawkowanie może wystąpić po 20 000–60 000 j.m. na dobę przyjmowanych przez kilka tygodni lub miesięcy,
- u dzieci – już po 2000–4000 j.m. na dobę przez kilka miesięcy,
- niemowlęta i dzieci mogą reagować na znacznie mniejsze dawki niż dorośli.
Skutkiem przedawkowania jest hiperkalcemia i odkładanie wapnia w nerkach i naczyniach. Objawy są mało charakterystyczne: nudności, wymioty, najpierw biegunka, a potem zaparcia, utrata apetytu, zmęczenie, ból głowy, mięśni i stawów, senność, nadmierne pragnienie, wielomocz i odwodnienie.
Przy wysokim stężeniu wapnia we krwi pojawiają się zaburzenia pracy serca, niewydolność nerek, psychozy, a nawet śpiączka. Nie ma specyficznego antidotum. Postępowanie polega na odstawieniu witaminy D i leczeniu hiperkalcemii, a powrót do prawidłowego stężenia wapnia trwa kilka tygodni.
Ciąża i karmienie piersią
Charakterystyki zgodnie podkreślają, że w ciąży i w okresie karmienia potrzebna jest odpowiednia podaż witaminy D. Produkty bez recepty mają wskazanie do profilaktyki u kobiet planujących ciążę, w ciąży i karmiących – w porozumieniu z lekarzem, zwykle w dawce 2000 j.m. na dobę, niezależnie od pory roku, chyba że lekarz zaleci inaczej.
Równie wyraźne jest ostrzeżenie przed przedawkowaniem w ciąży. Hiperkalcemia u matki może prowadzić u dziecka do opóźnienia rozwoju fizycznego i umysłowego, specyficznej postaci zwężenia aorty oraz retinopatii. Dlatego w ciąży stosuje się dawkę zaleconą przez lekarza prowadzącego, a nie dobraną samodzielnie.
Witamina D przenika do mleka matki, ale w niewielkich ilościach. Niemowlę karmione piersią wymaga własnej suplementacji, a charakterystyka zastrzega, że matka nie powinna przyjmować wysokich dawek witaminy D zamiast podawania jej dziecku.
Kiedy do lekarza
Kontakt z lekarzem jest potrzebny, gdy w trakcie przyjmowania witaminy D pojawiają się nudności, wymioty, silne pragnienie i częste oddawanie moczu. To mało charakterystyczne objawy, ale charakterystyki wymieniają je jako możliwe sygnały nadmiaru wapnia we krwi.
Zaburzenia rytmu serca, splątanie albo silna senność u osoby przyjmującej duże dawki witaminy D wymagają pilnej pomocy. Do lekarza warto też zgłosić się przed rozpoczęciem stosowania przy chorobie nerek, kamicy nerkowej, sarkoidozie i leczeniu glikozydami nasercowymi albo lekami moczopędnymi. Leczenie potwierdzonego niedoboru prowadzi lekarz.
