Leki na otyłość na receptę

Czym jest otyłość i kiedy wchodzi leczenie farmakologiczne

Otyłość jest przewlekłą chorobą, definiowaną przez nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej, które może upośledzać zdrowie – tak ujmuje ją Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). U dorosłych o nadwadze mówi się przy wskaźniku masy ciała (BMI) od 25 kg/m², a o otyłości – od 30 kg/m² wzwyż.

Skala zjawiska jest ogromna: według danych WHO z 2022 roku na świecie żyło 2,5 miliarda dorosłych z nadwagą, w tym 890 milionów z otyłością. W tym samym roku otyłość dotyczyła około jednej ósmej całej populacji świata – dzieci i dorosłych łącznie, nie samych dorosłych.

Wyższe niż optymalne BMI wiąże się z podwyższonym ryzykiem:

• chorób sercowo-naczyniowych,
• cukrzycy typu 2,
• niektórych nowotworów,
• zaburzeń układu oddechowego, w tym obturacyjnego bezdechu sennego,
• zaburzeń trawiennych.

W większości przypadków otyłość ma charakter wieloczynnikowy – wynika ze złożonego wpływu czynników środowiskowych, społecznych i genetycznych, w tym łatwej dostępności wysokoprzetworzonej żywności oraz niedostatku przestrzeni sprzyjających aktywności fizycznej.

Podstawą leczenia otyłości pozostaje zawsze postępowanie niefarmakologiczne – zmiana nawyków żywieniowych, dieta o obniżonej wartości energetycznej oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Leczenie farmakologiczne otyłości można rozważyć dopiero wtedy, gdy tak prowadzone postępowanie niefarmakologiczne nie przynosi efektu.

Farmakoterapia jest uzupełnieniem diety i aktywności fizycznej, nie ich zamiennikiem – widać to już w samych zarejestrowanych wskazaniach: każdy z omawianych leków jest dopuszczony wyłącznie jako uzupełnienie diety o obniżonej wartości energetycznej i zwiększonej aktywności fizycznej. Wdrożenie leku nie zwalnia więc pacjenta ze zmiany stylu życia.

Kryteria kwalifikacji opisane niżej pochodzą z zarejestrowanych wskazań poszczególnych leków, opublikowanych przez Europejską Agencję Leków.

Jakie leki na otyłość są zarejestrowane w Polsce

W Unii Europejskiej zarejestrowano dotąd pięć substancji do leczenia otyłości. Wszystkie są dostępne wyłącznie na receptę, a w badaniach rejestracyjnych wykazano ich skuteczność i bezpieczeństwo w zmniejszaniu masy ciała – różnią się jednak mechanizmem i siłą działania, drogą podawania oraz profilem działań niepożądanych.

Wymienione w kolejności rejestracyjnej, od najstarszej substancji:

• Orlistat (Xenical) – najstarszy z tych leków, dopuszczony w Stanach Zjednoczonych już w 1999 roku, dziś stosowany rzadziej niż nowsze grupy leków.
• Preparat złożony z naltreksonu i bupropionu (Mysimba).
• Liraglutyd – analog GLP-1, zarejestrowany zarówno do leczenia otyłości (preparat Saxenda), jak i cukrzycy typu 2, w niższej dawce.
• Semaglutyd – kolejny analog GLP-1. W dawce przeznaczonej do leczenia otyłości występuje pod nazwą Wegovy (dostępność w Polsce bywa ograniczona). Ten sam semaglutyd, w niższej dawce zarejestrowanej do leczenia cukrzycy typu 2, sprzedawany jest pod nazwą Ozempic.
• Tirzepatyd (Mounjaro) – najnowszy z zarejestrowanych leków, podwójny agonista receptorów GIP i GLP-1.

To ważne rozróżnienie: Ozempic nie ma zarejestrowanego wskazania do leczenia samej otyłości bez cukrzycy, mimo że zawiera tę samą substancję czynną co Wegovy. Ozempic i Wegovy różnią się zarejestrowanym wskazaniem i dawką, co tłumaczy często powtarzane pytanie, czy Ozempic można otrzymać z refundacją przy samej otyłości, bez rozpoznanej cukrzycy: nie, bo to nie jest jego zarejestrowane wskazanie.

Wybór konkretnej substancji nie jest kwestią preferencji pacjenta – decyduje o nim lekarz na podstawie indywidualnej oceny klinicznej, chorób współistniejących, przeciwwskazań oraz wpływu danej substancji na ryzyko metaboliczne i sercowo-naczyniowe, o czym więcej w dalszej części artykułu.

Jak działają poszczególne grupy leków

Analogi GLP-1 i tirzepatyd

Analogi GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd) naśladują działanie naturalnego hormonu inkretynowego – glukagonopodobnego peptydu typu 1 – wydzielanego przez jelito po posiłku. Pobudzają wydzielanie insuliny zależnie od stężenia glukozy, hamują wydzielanie glukagonu i spowalniają opróżnianie żołądka.

Dzięki temu zwiększają uczucie sytości i pełności, a zmniejszają uczucie głodu i apetyt na produkty bogate w tłuszcz. Semaglutyd działa dodatkowo obwodowo – wpływa na obniżenie stężenia glukozy we krwi i ma udokumentowany wpływ ochronny na komórki trzustki.

Tirzepatyd, jako podwójny agonista receptorów GIP i GLP-1, dodatkowo pobudza receptory GIP w trzustce i mózgu, co nasila działanie na łaknienie i gospodarkę glukozy. W badaniach klinicznych wiązał się też z korzystniejszym niż przy placebo udziałem redukcji tkanki tłuszczowej w całkowitym ubytku masy ciała.

Orlistat

Orlistat działa zupełnie inaczej – nie wpływa na uczucie głodu ani sytości, a jego działanie ogranicza się do przewodu pokarmowego. Wiąże się trwale z miejscem aktywnym lipazy żołądkowej i trzustkowej, przez co unieczynniony enzym nie może rozkładać tłuszczu z pożywienia.

Niewchłonięty tłuszcz jest wydalany z organizmu – zawartość tłuszczu w kale rośnie już po 24–48 godzinach od przyjęcia leku i wraca do wartości sprzed leczenia w ciągu 48–72 godzin po jego odstawieniu. To tłumaczy charakterystyczne dla orlistatu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Warunkiem stosowania jest przy tym dieta o umiarkowanie obniżonej wartości energetycznej, w której tłuszcz dostarcza około 30% kalorii, rozłożona na trzy główne posiłki. Dawki większe niż 120 mg trzy razy na dobę nie przynoszą dodatkowej korzyści.

Preparat złożony z naltreksonu i bupropionu

Preparat łączy dwie substancje wykorzystywane od lat w innych wskazaniach – bupropion w leczeniu depresji i uzależnienia od nikotyny, naltrekson w leczeniu uzależnienia od alkoholu.

Razem zwiększają i wydłużają uczucie sytości oraz pobudzają układ nagrody w mózgu, co zmniejsza apetyt rozumiany jako silną potrzebę spożywania konkretnych pokarmów, niezależną od głodu fizjologicznego.

Co pokazały badania nad skutecznością

Dane z badań rejestracyjnych pozwalają zestawić, jak poszczególne substancje wpływały na masę ciała w grupach objętych obserwacją – to informacja faktograficzna, nie ranking, bo badania różniły się populacją, czasem trwania i metodyką. Kolejność w tabeli jest rejestracyjna – od najstarszej do najnowszej substancji – nie według wielkości efektu.

Te liczby pokazują, że poszczególne substancje różnią się skalą efektu obserwowanego w badaniach klinicznych, jednak wybór leku dla konkretnego pacjenta nie sprowadza się do porównania samych procentów – decyduje o nim lekarz, biorąc pod uwagę choroby towarzyszące, przeciwwskazania, tolerancję działań niepożądanych oraz dotychczasowe doświadczenia pacjenta z leczeniem.

Kto może otrzymać receptę i jak wygląda kwalifikacja

Kwalifikacja do farmakologicznego leczenia otyłości zaczyna się od wizyty lekarskiej i oceny klinicznej pacjenta. Zarejestrowane wskazania większości z tych leków – Saxendy, Wegovy i Mysimby – obejmują dorosłych z wyjściowym BMI:

• co najmniej 30 kg/m² (otyłość),
• od 27 do poniżej 30 kg/m² (nadwaga), jeśli współistnieje przynajmniej jedna choroba związana z nadmierną masą ciała – na przykład stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe albo obturacyjny bezdech senny.

Wyjątkiem jest Xenical, którego wskazanie to BMI co najmniej 30 kg/m² albo powyżej 28 kg/m² przy współistniejących czynnikach ryzyka – próg dla nadwagi jest tu więc wyższy niż w pozostałych preparatach.

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz musi wykluczyć przeciwwskazania do konkretnej substancji oraz ocenić ryzyko interakcji z innymi przyjmowanymi lekami, zwłaszcza u pacjentów leczonych przewlekle z powodu innych chorób.

Kiedy leczenie się przerywa

Charakterystyki tych leków zawierają wprost warunek kontynuacji – jeśli po określonym czasie nie ma efektu, leczenie się przerywa:

• Xenical – po 12 tygodniach, jeśli pacjent nie schudł co najmniej 5% masy ciała z początku terapii,
• Saxenda – po 12 tygodniach stosowania dawki 3,0 mg na dobę, przy tym samym progu 5%,
• Mysimba – po 16 tygodniach, przy tym samym progu 5%; potrzebę dalszego leczenia ocenia się następnie co roku, a po roku lek się odstawia, jeśli pacjent nie utrzymał ubytku co najmniej 5% masy ciała.

To istotna różnica wobec potocznego myślenia o „kuracji odchudzającej”: brak odpowiedzi na lek jest podstawą do jego odstawienia, a nie do zwiększania dawki na własną rękę.

Lekarz informuje pacjenta również o:

• możliwych działaniach niepożądanych,
• sposobie przyjmowania leku,
• kosztach leczenia – leki zarejestrowane do leczenia otyłości nie są w Polsce objęte ogólną refundacją, o czym szerzej w dalszej części artykułu.

Osobną kwestią jest ciąża. Tirzepatydu nie zaleca się w ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji, a przy planowanej ciąży odstawia się go co najmniej miesiąc wcześniej, ze względu na długi okres półtrwania. Pozostałe leki omawiane w tym artykule również są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Działania niepożądane i przeciwwskazania

Analogi GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd)

Najczęstsze działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego:

• nudności,
• wymioty,
• biegunka lub zaparcia,
• ból głowy – często przy semaglutydzie w dawce zarejestrowanej do leczenia otyłości.

Dolegliwości te są zwykle najbardziej nasilone na początku leczenia i stopniowo słabną w miarę stopniowego zwiększania dawki leku, zgodnie ze schematem ustalonym przez lekarza. Często występują też hipoglikemia, zawroty głowy, refluks żołądkowo-przełykowy i wzdęcia.

Szczególną uwagę zwraca się na potencjalnie zwiększone ryzyko ostrego zapalenia trzustki, kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także na ryzyko odwodnienia przy nasilonych wymiotach lub biegunce – silny, utrzymujący się ból brzucha w trakcie leczenia wymaga pilnego kontaktu z lekarzem. Leki te są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Orlistat

Najczęściej powoduje dolegliwości związane z niewchłoniętym tłuszczem w przewodzie pokarmowym:

• tłuszczowe stolce,
• plamienie tłuszczowe z odbytu,
• wzdęcia,
• bóle brzucha.

Nie należy go stosować m.in. przy przewlekłym zespole złego wchłaniania, cholestazie, w ciąży i w trakcie karmienia piersią, a także przy jednoczesnym przyjmowaniu cyklosporyny lub doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Preparat złożony z naltreksonu i bupropionu

Najczęściej daje nudności, wymioty, zaparcia i bóle głowy. Często występują też:

• zawroty głowy,
• zaburzenia koncentracji,
• drżenia,
• wzmożona potliwość,
• uderzenia gorąca,
• szumy uszne,
• kołatanie serca i podwyższone ciśnienie tętnicze.

Dlatego przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie kontroluje się częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze. Lek jest przeciwwskazany m.in. przy niewyrównanym nadciśnieniu tętniczym, padaczce, chorobie afektywnej dwubiegunowej, zaburzeniach odżywiania (żarłoczności i jadłowstręcie psychicznym) oraz w ciąży i w okresie karmienia piersią.

Każdy niepokojący objaw w trakcie farmakoterapii otyłości – silny ból brzucha, objawy odwodnienia, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego czy nieregularne bicie serca – wymaga zgłoszenia się do lekarza prowadzącego leczenie.

Refundacja leków na otyłość w Polsce

Leki zarejestrowane do leczenia otyłości nie są w Polsce objęte ogólną refundacją – pacjent pokrywa ich koszt w całości, co warto uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o farmakoterapii.

Wyjątkiem są niektóre leki z grupy analogów GLP-1, refundowane wyłącznie we wskazaniu cukrzycy typu 2, i to pod ściśle określonymi warunkami:

• leczenie co najmniej dwoma lekami przeciwcukrzycowymi,
• poziom HbA1c co najmniej 7,5%,
• BMI co najmniej 30 kg/m²,
• bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.

Zgodnie z komunikatem Ministra Zdrowia żaden z leków refundowanych w cukrzycy typu 2 nie ma zarejestrowanego wskazania do leczenia samej nadwagi lub otyłości – dlatego pacjent z otyłością bez rozpoznanej cukrzycy typu 2 kupuje taki lek wyłącznie na receptę pełnopłatną.

Ten sam komunikat, ogłoszony w sierpniu 2024 roku, wskazuje na skalę zjawiska: sprzedaż Ozempicu wzrosła w ciągu trzech lat o około 1350%, a z 8,7 miliona wydanych z aptek opakowań analogów GLP-1 zaledwie 27% wydano z refundacją, a aż 73% pełnopłatnie. W praktyce większość pacjentów stosujących te leki w Polsce płaci więc za nie z własnych środków, niezależnie od wskazania.

Ministerstwo zwraca przy tym uwagę, że około 4% recept na analogi GLP-1 wystawiono w podmiotach zidentyfikowanych jako receptomaty, a większość pacjentów nie realizuje recept w ilości wystarczającej do nieprzerwanego stosowania leku.

Wykazy leków refundowanych ogłasza Ministerstwo Zdrowia w cyklicznych obwieszczeniach i mogą się zmieniać co kilka miesięcy, dlatego aktualny status refundacyjny konkretnego preparatu warto sprawdzić bezpośrednio w obwieszczeniu obowiązującym w dniu wizyty w aptece.

Co dzieje się po odstawieniu leku

Efekt farmakoterapii otyłości zwykle nie jest trwały bez kontynuacji leczenia lub utrwalonej zmiany stylu życia.

Pokazuje to badanie STEP 4 nad semaglutydem. Wszyscy uczestnicy przyjmowali lek przez pierwsze 20 tygodni, po czym część kontynuowała leczenie, a część przeszła na placebo. Od 20. do 68. tygodnia grupa kontynuująca schudła dodatkowo 7,9%, a grupa przeniesiona na placebo przytyła 6,9% – różnica między nimi wyniosła 14,8 punktu procentowego.

Ten wzorzec – utrata efektu po odstawieniu leku – jest zgodny z traktowaniem otyłości jako choroby przewlekłej, w której farmakoterapia bywa elementem długoterminowej opieki, a nie jednorazową kuracją.

Niezależnie od tego, czy farmakoterapia jest kontynuowana, kluczowe znaczenie ma utrwalenie zmian w sposobie odżywiania i aktywności fizycznej wypracowanych w trakcie leczenia – to one, a nie sam lek, decydują o utrzymaniu efektu w dłuższej perspektywie.

Preparaty „bez recepty” i szara strefa

Jeden lek z opisanych w tym artykule jest dostępny bez recepty w niższej dawce. Orlistat 60 mg, sprzedawany jako Alli, figuruje w Rejestrze Produktów Leczniczych z kategorią dostępności OTC, a charakterystyka zatwierdzona przez Europejską Agencję Leków określa go wprost jako produkt leczniczy niewymagający przepisu lekarza.

Jego wskazanie jest przy tym węższe niż przy dawce na receptę: redukcja masy ciała u dorosłych z nadwagą, przy BMI co najmniej 28 kg/m², w połączeniu z dietą lekko niskokaloryczną i ubogotłuszczową. Orlistat w dawce 120 mg (Xenical) pozostaje lekiem wydawanym na receptę.

Pozostałe substancje omówione wyżej – naltrekson z bupropionem, liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd – nie mają zarejestrowanego odpowiednika dostępnego bez recepty, ani w innej dawce, ani w innym preparacie tej samej substancji. Rejestr Produktów Leczniczych, prowadzony przez polski Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, pozwala sprawdzić status rejestracyjny konkretnego preparatu.

Produkty reklamowane jako zamienniki Mysimby, Saxendy, Xenicalu czy Ozempicu dostępne bez recepty to najczęściej suplementy diety. W odróżnieniu od leków, wprowadzenie suplementu diety do obrotu w Polsce wymaga jedynie powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego, a nie zatwierdzenia czy rejestracji – organ nie ocenia przy tym skuteczności ani składu produktu przed dopuszczeniem go do sprzedaży.

Nie ma więc podstaw, by przypisywać takim produktom działanie odchudzające porównywalne z lekami omówionymi w tym artykule, które przed rejestracją przeszły kontrolowane badania kliniczne.

Zakup preparatów o niejasnym pochodzeniu, prezentowanych jako „recepta bez recepty” albo „zamiennik” znanego leku, niesie dodatkowe ryzyko – brak gwarancji, że produkt rzeczywiście zawiera deklarowaną substancję w bezpiecznej dawce. Bezpieczną drogą pozostaje wizyta u lekarza i – jeśli farmakoterapia jest wskazana – wykupienie leku w aptece na podstawie wystawionej recepty.